Apelaciones y quejas

WellCare of North Carolina puede decidir rechazar o limitar una solicitud que su proveedor haga por usted para beneficios o servicios ofrecidos por nuestro plan. Esta decisión se conoce como determinación adversa de beneficios. Recibirá una carta de WellCare of North Carolina. Esta carta le notificará sobre cualquier determinación adversa de beneficios. Los afiliados de Medicaid y NC Health Choice tienen derecho a apelar las determinaciones adversas de beneficios a WellCare of North Carolina. Tiene 60 días a partir de la fecha de su carta para solicitar una apelación. El afiliado puede no estar de acuerdo con nuestra decisión sobre una apelación. Si no está de acuerdo, puede solicitar a la Oficina de Audiencias Administrativas de NC una audiencia estatal imparcial.

Cuando solicita una apelación, WellCare of North Carolina tiene 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y entregar datos nuevos (lo que incluye nuevos documentos médicos de sus proveedores) que considere que nos ayudarán a aprobar su solicitud. Puede hacer esto de tres maneras:

en persona;
por escrito;
por teléfono.

Puede solicitar una apelación usted mismo. También puede pedirle a un amigo, familiar, proveedor o abogado que lo ayude. Puede llamar a WellCare of North Carolina al 1-866-799-5318. O visite nuestro sitio web www.wellcare.com/NC si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Solicitar una apelación es fácil utilizando una de las siguientes opciones:

CORREO POSTAL: complete y firme el Formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba sobre nuestra decisión. Envíelo por correo a la dirección indicada en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha en su aviso.
Fax: complete y firme el Formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba sobre nuestra decisión. El número de fax se indica en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha en su aviso.
POR TELÉFONO: Llame al 1-866-799-5318 y solicite una apelación.
Cuando realiza una apelación, usted y la persona que haya elegido para ayudarlo pueden ver los registros de salud y los criterios que WellCare of North Carolina utilizó para tomar la decisión. Si decide que alguien lo ayude, debe otorgarle permiso por escrito.

Puede solicitar una copia de su archivo de apelación en cualquier momento durante el proceso de apelación sin cargo. También puede enviar comentarios, documentos o información adicionales en relación con su apelación. En el caso de las apelaciones aceleradas, el plazo para presentar información adicional es limitado.

Apelaciones aceleradas (más rápidas)

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando una demora cause un daño grave a su salud. Esta revisión más rápida se denomina “apelación acelerada”.

Su proveedor puede solicitar una apelación acelerada llamándonos al 1-866-799-5318. Puede solicitar una apelación acelerada por teléfono, por correo postal o por fax. En su Formulario de solicitud de apelación encontrará instrucciones que le indicarán cómo solicitar una apelación acelerada.

Solicitudes de proveedores para apelaciones aceleradas

Su proveedor puede solicitar una apelación acelerada. Tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud. Lo llamaremos a usted y a su proveedor tan pronto como hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor un aviso por escrito de nuestra decisión en un plazo de 72 horas tras haber recibido su solicitud de apelación acelerada.

Solicitudes de apelaciones aceleradas para afiliados

WellCare of North Carolina revisará todas las solicitudes de apelaciones aceleradas de los afiliados. Si su solicitud de apelación acelerada es rechazada, lo llamaremos durante nuestro horario de atención inmediatamente después de tomar nuestra decisión. También le notificaremos a usted y al proveedor por escrito si se rechaza una solicitud de apelación acelerada. Le comunicaremos el motivo de la decisión. WellCare of North Carolina le enviará por correo postal una notificación por escrito en un plazo de dos días calendario.

Puede no estar de acuerdo con nuestra decisión de rechazar una solicitud de apelación acelerada. En este caso, puede presentar una queja (consulte la página 52 para obtener más información sobre quejas). Si rechazamos la solicitud de apelación acelerada de un afiliado, no es necesario solicitar otra apelación. La apelación se decidirá dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones tan rápido como lo requiera la condición médica del miembro.

Cronograma de apelaciones estándar

Si tenemos toda la información que necesitamos, tomaremos una decisión sobre su apelación en un plazo de 30 días desde el día en que recibamos su solicitud de apelación. Le enviaremos una carta por correo postal para informarle sobre nuestra decisión. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, haremos lo siguiente:

Le escribiremos para comunicarle qué información se necesita.
Le explicaremos por qué la demora es lo mejor para usted.
Tomaremos una decisión a más tardar 14 días a partir del día en que solicitamos más información.

Si necesita más tiempo para recopilar registros y datos nuevos de su proveedor, simplemente solicítelo. Usted o un ayudante que usted elija puede pedirnos que retrasemos su caso hasta que esté listo. Solicite una extensión llamando a Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 o escribiendo a:

WellCare of North Carolina
Attn: Appeals
PO Box 31368
Tampa, FL 33631-3368

WellCare of North Carolina
Attn: Apelación de farmacias
PO Box 31398
Tampa, FL 33631-3398

Decisiones sobre apelaciones

Cuando tomemos una decisión sobre su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se denomina Notificación de decisión. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una audiencia imparcial del estado. Puede solicitar una audiencia imparcial estatal en un plazo de 120 días desde la fecha de la notificación de decisión.

Audiencias imparciales estatales

Si no está de acuerdo con la decisión de WellCare of North Carolina sobre su apelación, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. En North Carolina, las audiencias imparciales estatales incluyen una sesión de mediación voluntaria y sin costo. Esta reunión se lleva a cabo antes de la fecha de la audiencia imparcial del estado.

Mediaciones voluntarias y gratuitas

Cuando solicite una audiencia imparcial del estado, recibirá una llamada telefónica de la Red de mediación de North Carolina. La Red de mediación se comunicará con usted dentro de los 5 días hábiles posteriores a la solicitud de una audiencia imparcial estatal. Durante esta llamada, se le ofrecerá una reunión de mediación. El estado ofrece esta reunión sin costo para ayudar a resolver rápidamente el desacuerdo. Estas reuniones se realizan por teléfono.

No es necesario que acepte esta reunión. Puede solicitar programar solo su audiencia imparcial del estado. Si la acepta, un asesor de la Red de mediación dirigirá la reunión. Esta persona no toma partido. También asistirá un miembro del equipo de revisión de WellCare of North Carolina. Si la reunión no ayuda a resolver el desacuerdo, usted tendrá una audiencia imparcial del estado.

Audiencias imparciales estatales

Las audiencias imparciales estatales están a cargo de la Oficina de Audiencias Administrativas (Office of Administrative Hearings, OAH) de North Carolina. Un juez de derecho administrativo revisará su solicitud. También revisará cualquier información nueva que usted pueda tener. El juez tomará una decisión sobre su solicitud de servicio. En esta audiencia, podrá proporcionar cualquier dato y actualización necesaria. Asistirá un miembro del equipo de revisión de WellCare of North Carolina. Puede hacer preguntas sobre la decisión de WellCare of North Carolina. El juez de su audiencia imparcial estatal no forma parte de WellCare of North Carolina de ninguna manera.

Es fácil solicitar una audiencia imparcial estatal. Utilice una de las siguientes opciones:

CORREO POSTAL: complete y firme el Formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal que se incluye en su aviso. Envíelo por correo a las direcciones indicadas en el formulario.
Fax: complete, firme y envíe por fax el Formulario de solicitud de audiencia imparcial estatal que se incluye en su aviso. Los números de fax necesarios se indican en el formulario.
POR TELÉFONO: Llame a la Oficina de Audiencias Administrativas (Office of Administrative Hearings, OAH) al 1-984-236-1860 y solicite una audiencia imparcial estatal. Recibirá ayuda con su solicitud durante esta llamada.

Si no está satisfecho con la decisión de la audiencia imparcial estatal, podrá apelar al Tribunal Superior de North Carolina en el condado donde vive. Tiene 30 días a partir del día en que recibe la decisión de su audiencia imparcial estatal para apelar ante el Tribunal Superior. También puede comunicarse con el Programa de la Oficina del Defensor de Atención Gestionada para obtener más información sobre sus opciones. Consulte la página 66 para obtener más información sobre el Programa de la Oficina del Defensor.

Audiencias imparciales estatales y decisiones de desafiliación

Si no está de acuerdo sobre una decisión de cambio de su plan de salud, puede solicitar una audiencia imparcial estatal. Este tipo de audiencia imparcial estatal es diferente de una sobre una solicitud de servicio rechazada. Para obtener más información sobre cómo solicitar una audiencia imparcial estatal para tomar decisiones de desafiliación, consulte el Manual del afiliado.

Continuidad de los beneficios durante una apelación

A veces, la decisión de WellCare of North Carolina reduce o interrumpe un servicio de atención médica que usted ya está recibiendo. Puede solicitar continuar con este servicio sin cambios hasta que finalice su apelación. Si alguien lo ayuda con su apelación, esta persona también puede hacer esa solicitud. Su proveedor no puede solicitar que sus servicios continúen durante una apelación.

Las reglas de la sección son las mismas para las apelaciones y las audiencias imparciales del estado.

Hay reglas especiales sobre cómo continuar con el servicio durante su apelación. Lea atentamente esta sección.

Recibirá un aviso si WellCare of North Carolina va a reducir o interrumpir un servicio que usted está recibiendo. Tiene 10 días a partir de la fecha en que le enviamos la carta para solicitar que sus servicios continúen. El aviso le indicará la fecha exacta. El aviso también le indicará cómo solicitar que sus servicios continúen mientras realiza una apelación.

Si lo solicita, WellCare of North Carolina continuará con sus servicios desde el día en que lo solicita hasta el día en que reciba la decisión de su apelación. Usted o su representante autorizado pueden comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318. O comuníquese con el coordinador de apelaciones que figura en su carta de determinación adversa de beneficios. El coordinador puede solicitar que su servicio continúe hasta que usted reciba una decisión sobre su apelación.

Es posible que su apelación no cambie la decisión que el plan de salud tomó sobre sus servicios. Cuando sucede esto, Medicaid permite que WellCare of North Carolina le facture los servicios que pagamos durante su apelación.

Debemos obtener la aprobación de NC Medicaid antes de poder facturarle los servicios que pagamos durante su apelación.

Apelaciones durante su transición fuera de WellCare of North Carolina

Usted puede decidir abandonar WellCare of North Carolina. Esta transición puede afectar su apelación. Lea a continuación para obtener información adicional sobre cómo procesaremos las apelaciones durante una transición. Si dejará nuestro plan pronto y tiene una apelación con nosotros, comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 para obtener información adicional.

Si pierde su elegibilidad durante una apelación, el Plan continuará con la revisión de su apelación si la solicitud es de servicios que ya ha recibido. Si la solicitud es de servicios que aún no ha recibido, la solicitud se cerrará porque ya "no está afiliado al Plan". Si actualmente está en el hospital y está recibiendo tratamiento, el Plan completará la revisión de su apelación.

Si tiene problemas con su plan de salud, puede presentar un reclamo

Esperamos que nuestro plan de salud cumpla con sus necesidades. ¿Tiene una queja? Hable con su proveedor de atención primaria. O llame a Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 o escriba a:

WellCare of North Carolina
Attn: Grievance Department
PO Box 31384
Tampa, FL 33631-3384

Una queja y un reclamo son lo mismo. Comunicarse con nosotros por una queja significa que no está satisfecho con su plan de salud, su proveedor o sus servicios de salud. La mayoría de los problemas de esta índole se pueden resolver de inmediato. Ya sea que resolvamos su problema de inmediato o que necesitemos trabajar en él, registraremos su llamada, su problema y nuestra solución. Le informaremos si recibimos su reclamo por escrito. También le enviaremos una notificación por escrito cuando hayamos terminado de trabajar en su reclamo.

Puede pedirle a un familiar, amigo, proveedor o representante legal que lo ayude con su reclamo. Si necesita nuestra ayuda porque tiene una incapacidad auditiva o visual, o si necesita servicios de traducción, o ayuda para completar cualquier formulario, podemos ayudarlo.

Puede contactarnos por teléfono o por escrito

Por teléfono, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Después del horario de atención, puede dejar un mensaje y lo contactaremos durante el siguiente día hábil.
También puede escribirnos para presentar su reclamo a:

WellCare of North Carolina

Attn: Grievance Department

PO Box 31384
Tampa, FL 33631-3384

Si no podemos resolver su reclamo en el mismo día, ingresaremos su reclamo como una queja formal. Usted o su representante autorizado pueden presentar un reclamo o una queja en cualquier momento.

Resolución de su queja

Le informaremos por escrito que recibimos su reclamo en un plazo de 5 días desde que lo recibimos.

Revisaremos su reclamo y le indicaremos cómo lo resolvimos por escrito en un plazo de 30 días a partir de la recepción de este.
Aceptaremos su queja dentro de las 24 horas de haberla recibido si está relacionada con el rechazo de una solicitud de apelación acelerada/rápida.
Si su queja es sobre su solicitud de una apelación acelerada (más rápida), le informaremos cómo la resolvimos por escrito en un plazo de 5 días tras recibir su reclamo.
Si el plan o su proveedor necesitan más información, podemos solicitar hasta 14 días más para tomar una decisión.
- Llamaremos para informarle si necesitamos una extensión.
También le enviaremos una carta en un plazo de dos (2) días con el motivo de la demora.
También puede solicitar una extensión, que le daremos si la solicita.
Usted o su representante autorizado pueden presentar un reclamo ante el departamento/estado si no están satisfechos con la forma en que manejamos su queja.