Cómo recibir servicios cubiertos.
Llame a su PCP en cualquier momento en que necesite atención médica. Su PCP lo enviará a ver a un especialista para hacerse pruebas, recibir atención especializada y otros servicios cubiertos que él o ella no proporciona. Asegúrese de que su PCP aprueba que vea a un especialista. Si su PCP no proporciona un servicio aprobado, pregúntele dónde puede obtenerlo.
Descripción de las remisiones y las autorizaciones de servicios
Derivaciones
Usted puede ser atendido por cualquiera de los médicos de nuestra red sin necesidad de una remisión. No obstante, algunos médicos podrían exigir una remisión por parte de su PCP. Seguiremos cubriendo los servicios que sean médicamente necesarios suministrados por un proveedor de la red sin necesidad de una remisión.
Usted podría ser remitido a otro proveedor si:
- Su PCP no suministra la atención o el servicio médico que usted necesita
- Usted necesita ver a un especialista
Usted podría ser remitido a efectos de pruebas, tratamientos y otros servicios médicos.
¿Tiene problemas para obtener una derivación que cree que necesita? Contacte a Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318.
Autorización y acciones de servicio
WellCare of North Carolina deberá aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que los reciba. Es posible que también necesitemos aprobar algunos tratamientos o servicios para que siga recibiéndolos. Esto se denomina “reincorporación”.
Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de recibirlos:
- Alquileres de EMD (Equipo médico duradero), compras de EMD superiores a $250, aparatos ortopédicos y prótesis superiores a $500
- Servicios de salud en el hogar
- Procedimientos optativos para pacientes internados
- Admisión de pacientes internados
- Admisiones en un hospital de atención aguda a largo plazo
- Admisiones en centros de rehabilitación para pacientes internados
- Admisiones en un centro de enfermería especializada
- Radiología avanzada
- Pruebas de laboratorio reproductivas y genéticas
- Procedimientos experimentales y de investigación
- Servicios de terapia para pacientes ambulatorios
- Procedimientos ambulatorios seleccionados (comuníquese con Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 para procedimientos específicos)
- Procedimientos selectos dentales y de ortodoncia
Pedir la aprobación de un tratamiento o servicio se llama solicitud de autorización de servicio. Para obtener autorización para estos tratamientos o servicios, usted o su proveedor tendrá que:
- comunicarse con Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 o
- enviar una solicitud a través del Portal para proveedores; o
- enviar por fax un formulario de solicitud de autorización a WellCare of North Carolina al 1-866-587-1383
Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-799-5318 (TTY 711), si tiene preguntas sobre este proceso. Si el inglés no es su idioma materno, podemos ofrecerle servicios de traducción. También podemos proporcionar información por escrito en otros idiomas. Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios para Afiliados. Estamos aquí para usted de lunes a sábado, de 7 a.m. a 6 p.m.
Necesitaremos proporcionar la siguiente información para revisar su solicitud de servicio:
- Proveedor que solicita servicios con información de contacto
- El proveedor debe proporcionar servicios con información de contacto
- Servicios solicitados
- Lugar donde se prestarán los servicios (por ejemplo: en el hogar, en la oficina del proveedor, etc.)
- Fechas en que se prestarán los servicios
- Información clínica adecuada para respaldar la solicitud de autorización previa (ejemplo: incluye notas clínicas, resultados de laboratorio y resultados de radiografías)
¿Necesita más información? Consulte el manual para miembros.